基本信息

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文档摘要

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劳动工伤仲裁申请书

申请人：[申请人姓名]，性别[具体性别]，民族[具体民族]，出生年月[具体出生年月]，住址[详细住址]，身份证号码[身份证号]，联系电话[电话号码]。

被申请人：[公司全称]，住所地[公司地址]，统一社会信用代码[代码号]。

法定代表人：[法定代表人姓名]，职务[具体职务]，联系电话[电话号码]。

仲裁请求：

1.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金[X]元（本人工资[具体金额]×[对应月数]个月）。

2.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金[X]元（统筹地区上年度职工月平均工资[具体金额]×[对应月数]个月）。

3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤