基本信息

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文档摘要

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2025版病历书写基本规范

一、基本要求

1.内容真实性

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员必须亲自诊查患者，根据实际情况如实记录诊疗过程和患者的健康信息，不得虚构、篡改病历内容。例如，在记录患者的症状时，要详细描述症状的起始时间、特点、程度等，不能主观臆断或省略重要信息。如患者自述腹痛，应记录腹痛的具体部位（如右上腹、脐周等）、疼痛性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、持续时间、诱发和缓解因素等。

2.格式规范性

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历的纸张规格应统一，各医疗机构可根据实