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文档摘要

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《病历书写规范》

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为了提高病历质量，保障医疗质量和安全，特制定以下病历书写规范。

基本要求

1.内容真实：病历必须客观、真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒事实。医生应亲自诊查患者，获取第一手资料，确保病历内容的可靠性。

2.格式规范：病历书写应按照规定的格式和要求进行，项目齐全，层次分明，排列有序。不同类型的病历（如门诊病历、