基本信息

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文档摘要

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自费药品知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____岁

住院号：______________________科室：__________床号：____

身份证号：____________________联系电话：____________________

一、患者当前病情及治疗背景

患者因“____________________”（主诉）于____年____月____日入院，经完善相关检查（包括但不限于血常规、生化、影像学[如CT/MRI]、病理活检等），目前诊断为：____________________（具体疾病名称