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文档摘要

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病历书写质量评价标准

病历书写质量评价以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等规范性文件为依据，围绕真实性、完整性、及时性、规范性四大核心要素，从门（急）诊病历、住院病历、手术相关病历、特殊检查与治疗病历、病历归档与管理等全流程环节制定具体评价标准，涵盖内容完整性、逻辑严谨性、术语规范性、时限符合性及法律合规性等维度，具体如下：

一、基本要求评价标准

1.时效性要求：入院记录须在患者入院后24小时内完成；首次病程记录须在患者入院后8小时内完成；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时须经术者审阅签名；抢救记录须在抢救结束后6