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文档摘要

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病历质量监控评价标准

病历质量监控评价以保障医疗质量安全、规范诊疗行为、维护医患权益为核心目标，通过对病历书写规范性、内容完整性、逻辑严谨性、法律合规性及诊疗内涵质量的全方位评估，建立科学、系统、可量化的评价体系。本标准适用于住院病历（含急诊留观病历）、门诊病历（含急诊病历）及其他专项病历（如手术病历、产科病历、重症监护病历等）的质量监控与评价，具体内容如下：

一、病历书写规范性评价标准

（一）基本书写要求

1.时限要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成（危重症患者需在入院后6小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间）；首次病程记录需在患者入院后8小时内完成；