基本信息

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文档摘要

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2025病理诊断报告书的书写规范

基本信息部分

病理诊断报告书的开头应准确记录患者的基本信息，这是确保报告准确性和可追溯性的基础。患者姓名需使用全名，避免使用简称或昵称，以防止混淆。性别应明确标注，因为某些疾病在不同性别中的发病率和表现可能存在差异。年龄要精确到岁，对于儿童患者，必要时可精确到月甚至天，因为年龄因素在疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要意义。住院号和门诊号是患者在医院的唯一标识，应准确无误地记录，以便于病历的查询和管理。标本来源需详细注明，包括具体的手术名称、取材部位等。例如，若是肺部手术标本，要明确是左肺还是右肺，上叶、中叶还是下叶等；若是穿刺标本，要记录穿刺的具体位置。送检科室和