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文档摘要

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胆总管结石病历模板

患者XXX，性别男，年龄56岁，职业工人，婚姻状况已婚，汉族，出生地XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，入院日期2023年10月15日14时30分，记录日期2023年10月15日16时00分，陈述者患者本人，可靠程度可靠。

主诉

反复右上腹疼痛伴皮肤黄染3月，加重伴发热1周。

现病史

患者3月前无明显诱因出现右上腹阵发性绞痛，疼痛程度约7/10（NRS评分），向右侧肩背部放射，无转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，无咖啡样物质，同时发现皮肤及巩膜轻度黄染，尿色加深如浓茶，无白陶土样大便。于外院就诊，查腹部超声提示“胆囊增大，壁毛糙，腔内