基本信息

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文档摘要

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病历书写规范及管理制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为了提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

病历书写基本规范

内容真实

病历必须客观、真实、准确、完整地记录患者的病情和诊疗过程。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。医务人员应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得为了迎合患者或其他目的而编造虚假内容。例如，在记录患者的症状时，要详细描述症状的起始时间、特点、程度