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文档摘要

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病历书写规范及病历质控

病历是医疗过程的全面记录，它不仅反映了患者的病情变化和诊疗经过，也是医疗质量和医疗安全的重要体现。规范的病历书写和严格的病历质控对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有至关重要的意义。

病历书写规范

一般要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

门（急）诊病历书写规范

门（急）诊