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文档摘要

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病历书写规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是临床医疗工作的重要依据，也是教学、科研、医院管理以及法律事务等方面的重要资料。因此，规范病历书写至关重要。以下从门（急）诊病历和住院病历两方面详细阐述。

门（急）诊病历书写规范

一般项目

应准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等信息。这些信息有助于医生全面了解患者情况，特别是药物过敏史，对于后续用药安全至关重要。

就诊时间

精确到年、月、日、时、分，急诊病历尤其要准确记录时间，因为时间信息在判断病情发展和救治时机上具有