基本信息

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文档摘要

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ICU护理文书书写规范

一、护理文书书写的基本要求

1.准确性

护理文书中的各项记录必须准确无误，包括患者的基本信息、生命体征数据、护理操作时间及效果等。例如，体温、血压、心率等数值应精确记录，避免模糊表述。如记录体温时，应具体到小数点后一位，像“37.5℃”，而不能写成“约37℃”。对于护理操作的描述也要准确，如记录吸痰操作，要写明吸痰的时间、痰液的颜色、性状和量等详细信息，如“10:30吸痰一次，痰液为黄色黏稠状，量约5ml”。

2.及时性

护理文书应在护理活动完成后及时书写，不得提前或延迟记录。在ICU这种病情变化迅速的环境中，及时记录尤为重要。比如，当患者的病情出现突然变化，如心