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病历书写基本规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。以下是病历书写的基本规范：

基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医务人员应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得隐瞒、篡改或虚构事实。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度、变化等，不能主观臆断或夸大缩小。

2.格式规范

病历书写应按照规定的格式进行，包括门（急）诊病历、住