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文档摘要

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病历书写基本规范(门诊)

门诊病历是患者在门诊就诊过程的详细记录，它不仅是临床诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保报销等的重要凭证。以下是门诊病历书写的基本规范：

一般项目

1.患者基本信息

-姓名：应填写患者的真实全名，确保准确无误，避免因同音不同字等问题造成混淆。例如，“张小明”不能写成“张小铭”。

-性别：明确填写“男”或“女”。

-年龄：填写具体的年龄数值，如为儿童，可精确到月或天，如“3岁”“6个月”。

-婚姻状况：填写“已婚”“未婚”“离异”“丧偶”等。

-职业：填写患者的具体职业，如“教师”“工人”“公务员”等。