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文档摘要

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病历书写规范最新版

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。规范的病历书写有助于医疗质量的提高、医疗纠纷的防范以及医学信息的传承，以下是最新版病历书写规范的详细内容。

基本要求

1.内容真实性

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医务人员必须如实记录患者的症状、体征、检查结果以及诊疗过程，不得臆造或篡改数据。例如，在记录患者的体温、血压等生命体征时，要精确到具体数值，不能为了省事而随意估算。

2.格式规范性

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当