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文档摘要

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病历书写规范与范例

病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了患者疾病的发生、发展、转归和诊疗情况，是医疗质量和学术水平的重要体现，也是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要依据。因此，病历书写必须遵循一定的规范。以下从住院病历、门诊病历两方面详细阐述病历书写规范并给出范例。

住院

一般项目

一般项目应包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。这些信息要准确无误，填写完整。例如，姓名必须与身份证一致，入院日期精确到分钟。

范例：

姓名：张三

性别：男

年龄：56岁

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

民族：汉族

职业：工人

工