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文档摘要

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病历书写规范讲解

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是临床医疗工作的重要记录，也是医疗、教学、科研、预防等工作的重要资料，同时还是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。因此，规范病历书写至关重要。以下将从病历书写的基本要求、门（急）诊病历书写规范、住院病历书写规范几个方面进行详细讲解。

病历书写的基本要求

内容真实准确

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，严禁主观臆断和虚构。这要求医务人员在记录时认真询问病史、仔细检查患者，如实记录各项信息。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、性质、