基本信息

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文档摘要

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安徽省立医院病历书写基本规范

一、住院病历书写要求及内容

（一）一般项目

患者一般项目应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。要求填写准确无误，入院时间和记录时间应精确到分钟，病史陈述者应注明与患者的关系。例如，若患者为65岁男性，汉族，已婚，农民，由其儿子陈述病史，入院时间为2024年10月15日10:30，记录时间为10:50，则应详细准确填写。

（二）主诉

主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。例如“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2天”。若患者有多个症状