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文档摘要

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消化科入院记录病历书写模板

患者XXX，性别男，年龄58岁，婚姻状况已婚，职业退休工人，民族汉族，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，入院日期2023年10月15日14:30，记录日期2023年10月15日16:00，病史陈述者患者本人，可靠程度可靠。

主诉

反复上腹痛伴反酸、嗳气3年，加重伴黑便1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下为著，呈间歇性，程度轻，可耐受，无放射痛，与进食无明确关联，偶伴反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无腹泻、便秘。曾自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊20mg每日1次”，症状可缓解，未规律诊治。近1年上述症状发作频率