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脑梗塞疑难病例讨论记录范文

患者张某某，男性，65岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”于2023年10月15日10:00收入神经内科病房。

一、病例汇报（住院医师）

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时。

现病史：患者今日7:00晨起时自觉右手持物不稳，未予重视；7:30家属发现其言语含糊，右侧下肢行走拖曳，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍；8:00就诊于社区卫生服务中心，测血压165/95mmHg，快速血糖8.9mmol/L（未进食），未行头颅CT检查，予“马来酸依那普利5mg口服”降压后转至我院。病程中无发热、咳嗽，无饮水呛咳，二便未解。

既往史：高血压病史10