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文档摘要

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医院门急诊病历书写规范

门急诊病历是患者在医院门急诊就诊过程的详细记录，它不仅是临床诊断、治疗的重要依据，也是医疗纠纷处理、医保审核等的重要法律文书。以下是一份详细的医院门急诊病历书写规范：

一般项目

-患者基本信息：准确填写患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、电话号码等。年龄应填写具体岁数，婴幼儿需注明出生月、日或周龄。这些信息有助于医院对患者进行准确的身份识别和后续随访。

-就诊信息：记录就诊日期与时间，精确到分钟，急诊应注明具体到分钟的时间。同时，记录科别、门诊号或急诊号，确保病历的可追溯性。

主诉

-定义与要求：主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续