基本信息

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文档摘要

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斜颈矫正术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

入院诊断：__________（如：先天性肌性斜颈/痉挛性斜颈/继发性斜颈等）

经治医师已详细向患者本人及（或）授权委托人（以下统称“患方”）告知斜颈矫正术的相关信息，患方已充分理解并确认以下内容：

一、疾病现状与手术必要性

患者因__________（如：先天性胸锁乳突肌挛缩/颈部肌肉异常痉挛/外伤后瘢痕粘连等）导致颈部向__________（左/右）侧偏斜，头面部向对侧旋转受限，伴随__________（如：患侧胸锁乳突肌可触及条索状