基本信息

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文档摘要

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骨科住院病历书写规范及案例

一、骨科住院病历书写规范

（一）一般项目

包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者等。要求各项内容填写完整、准确，字迹清晰。

（二）主诉

是患者就诊的主要原因和持续时间。骨科主诉应简洁明了，突出主要症状和部位，如“右膝关节疼痛伴活动受限3个月”。避免使用诊断术语，尽量用患者自己的语言描述症状。

（三）现病史

1.起病情况与患病的时间：详细记录起病的缓急，患病的确切时间。例如，“患者于3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，起病较缓”。

2.主要症状的特点：描述疼痛的性质（如刺痛、胀痛、酸痛等）、程度、部位