基本信息

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文档摘要

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麻醉科疑难危重病例讨论书写规范

基本信息

1.患者基本情况

详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、入院日期、入院科别等。准确的基本信息有助于全面了解患者背景，判断可能影响麻醉的社会、生活因素。例如，老年患者可能存在多种合并症，职业因素可能导致特殊的身体劳损或接触有害物质，这些都对麻醉方案的制定有重要参考价值。

2.病历号

清晰记录患者的病历号，以便于在医院信息系统中快速准确地查询患者的完整病历资料，包括既往病史、检查检验结果等，为病例讨论提供全面的信息支持。

病情介绍

1.主诉

简洁明了地记录患者就诊的主要症状及持续时间。如“反复上腹部疼痛3年，加重1