基本信息

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文档摘要

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疼痛治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________联系方式：_________（仅用于治疗期间必要沟通）

一、疼痛病情评估与诊断结论

经系统病史采集、体格检查及辅助检查（包括但不限于影像学检查、神经功能评估、实验室检验等），目前您的疼痛症状主要表现为：_________（具体描述疼痛部位、性质、程度、发作频率、持续时间及伴随症状，如“右下肢放射性疼痛3月，呈电击样，VAS评分6-8分，夜间加重，伴右足背麻木”）。结合临床指南及多学科会诊意见，诊断为：_________（具体疾病名称，如“腰椎间盘突出症伴右