基本信息

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文档摘要

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正畸拆除同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________就诊号：________

经系统正畸治疗，现根据临床检查及治疗记录，您的牙齿排列、咬合关系已基本达到预期矫治目标。经医患双方充分沟通，现拟进行矫治器拆除操作。为明确双方权利义务，保障治疗安全及效果，特就拆除相关事项确认如下：

一、拆除前评估情况

主诊医师已通过以下检查确认您符合拆除条件：

1.影像学评估：近期拍摄全口曲面断层片及头颅侧位片，显示牙根无明显吸收（根吸收程度≤根长1/3），牙槽骨高度稳定（骨硬板连续，无明显垂直性骨吸收），颞下颌关节无结