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文档摘要

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重症精神病知情同意书范本

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________（患者）/__________（监护人）住址：__________

经系统精神检查、病史采集及辅助检查（包括但不限于实验室检验、影像学检查、心理测评量表等），您目前诊断为：__________（具体诊断，如“精神分裂症（偏执型）”“双相情感障碍（重度抑郁发作伴精神病性症状）”“分裂情感性障碍”等），属于《严重精神障碍管理治疗工作规范》中定义的重症精神病范畴。现因病情符合住院治疗指征（或门诊强化治疗指征），需启动