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文档摘要

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住院病历规范书写、管理、质量控制

住院病历是临床医疗工作的重要记录文件，它不仅反映了患者从入院到出院整个过程中病情的发生、发展、诊断、治疗等情况，也是医疗、教学、科研以及法律等方面的重要依据。因此，规范住院病历的书写、管理以及加强质量控制具有极其重要的意义。

住院病历规范书写

一般项目书写规范

一般项目包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。这些项目的填写应准确无误，确保信息的完整性和准确性。例如，年龄应填写具体的周岁或月龄，避免使用“成”“幼”等模糊表述；入院日期和记录日期应精确到时分，病史陈述者应注明与患者的关系。

主诉书写规范

主诉