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全科医学科糖尿病定期随访方案演讲人：日期:

目录CATALOGUE02随访内容设计03时间安排规范04评估工具应用05患者支持机制06质量监控流程01方案概述

01方案概述PART

糖尿病管理背景疾病复杂性糖尿病是一种慢性代谢性疾病，涉及血糖调控异常、多器官并发症风险增加等问题，需长期综合管理以延缓病情进展。患者个体差异不同患者的病程、并发症风险、生活方式及治疗反应存在显著差异，需制定个性化随访策略。多学科协作需求糖尿病管理需整合营养、运动、药物及心理干预，全科医生需协调专科资源，确保患者获得连续性照护。

血糖控制达标系统评估眼底、肾脏、神经及心血管状态，早期发现糖尿病视网膜病变、肾病等并发症