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文档摘要

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护理质控问题及整改措施及效果

护理文书书写不规范问题及整改

护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。在护理质控检查中发现护理文书书写存在诸多不规范之处。

在体温单绘制方面，部分护士绘制不精确，如体温与脉搏连线错误，物理降温后体温未按要求绘制；呼吸次数记录不及时、不准确，存在漏记或随意填写的情况。医嘱单处理不及时，护士未在规定时间内签字确认，长期医嘱停止时间与执行时间不符，临时医嘱执行时间记录模糊。护理记录单内容缺乏连贯性和逻辑性，对患者病情变化描述简单，未详细记录处理措施及效果；护理措施记录与实际执行情况不符，存在抄袭现象，如不同患者的护理记录内