基本信息

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文档摘要

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老年人健康情况评估表

评估说明：

本表格适用于60周岁及以上老年人，可由本人、家属或照护人员协助填写，数据需真实准确。

选择题请在对应选项□内打“√”，填空题直接填写具体数值或内容，量表题按实际情况勾选对应等级。

评估结果仅用于健康状况分析与照护方案制定，严格保护个人隐私。

一、基础健康信息（15分）

序号

评估项目

具体内容

1

基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：岁出生日期：年____月____日身份证号：____________联系电话：______居住方式：□独居□与配偶同住□与子女同住□养老院照护□其他：

2

过敏史

□无过敏