第二部分严重脓毒症支持治疗机械通气镇静、麻醉、神经肌肉阻断血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化支持限度的考虑第30页，共46页，星期日，2025年，2月5日机械通气对脓毒症所致ALI/ARDS患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg推荐级别：1B推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压设置为≤30cmH2O,在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性推荐级别：1C有大规模试验证明，与12ml/kg相比,应用低潮气量（6ml/kg)将平台压限制在30cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%建议若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg原级别：B级原级别：B级第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症推荐级别：1C推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷推荐级别：1C机械通气PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用原级别：C级原级别：E级第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日机械通气对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位推荐级别：2C如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)推荐级别：1B建议床头抬高30-45度推荐级别：2C肠内喂饲时不能把床头降为0度原级别：E级原级别：C级04版:45度第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日解读脓毒症指南第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日以循证医学为基础2004年,全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段,即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指南内容进行了更新第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不断升高严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日2008GRADE分级系统推荐级别循证级别1强力推荐A高等级高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究2一般建议B中等级中等质量RCT或高质量观察性及队列研究1级是指可预见的有益作用（包括风险、负担、费用等）明显优于其不良后果2级是指意见本身所带来的有益及不利影响相差不大或不明晰C低等级完成良好、设对照的观察性及队列研究D很低等级低质量研究，病例总结或专家意见,注：分级系统的改变是08版与04版最大的区别第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日附2004Delphi分级推荐级别研究文献的分级A至少2项Ⅰ级研究结果支持Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险低B至少1项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险高C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅲ非随机，同期对照研究D至少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制液体疗法第一部分严重脓毒症的治疗血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素重组人类活化蛋C(rhAPC)血液制品使用第6页，共46页，星期日，2025年，2月5日早期复苏－1针对确定存在组织低灌注（经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的第一时间，而不是延迟到患者入住ICU后实施是整个治疗中必不可少的一部分最初6小时内的复苏目标：中心静脉压