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肺部感染护理业务查房记录范文

责任护士汇报病例

患者王某，女，68岁，因“反复咳嗽、咳痰1周，加重伴发热3天”于2023年10月15日10:00收入我科。患者1周前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，量约10-15ml/日，未予重视；3天前咳嗽加重，痰转为黄色脓痰，量增至30-40ml/日，伴发热（最高体温38.9℃）、畏寒、胸闷，活动后气促（爬2层楼即感呼吸困难），无胸痛、咯血、意识障碍。既往有“2型糖尿病”10年，规律口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-8mmol/L；“高血压病”5年，服用氨氯地平5mgqd，血压波动在130-145/80-90mmHg；否认吸烟史、结核接触史。