基本信息

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文档摘要

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耳部门诊病历书写规范

一般项目

1.患者基本信息：应详细记录患者姓名、性别、年龄、职业、婚育情况、联系方式、家庭住址等。准确的基本信息有助于后续随访及医疗信息的准确传递。例如，记录患者职业时，对于长期在噪音环境工作的患者，可能提示其耳部疾病与噪音暴露有关。

2.就诊日期：精确到年、月、日、时，以便准确记录病情发展的时间节点，对于判断疾病的急性或慢性过程有重要意义。如突发性耳聋，发病时间的准确记录对于治疗方案的选择和预后评估至关重要。

主诉

1.定义与要求：主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，高度概括患者最痛苦、最主要的症状或体征。一般不超过20个字，但要能准确反映疾病