基本信息

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文档摘要

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急诊病历书写规范样本

一般项目

1.患者基本信息

姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]，职业：[具体职业]，籍贯：[具体籍贯]，住址：[详细住址]，联系方式：[电话号码]。

2.就诊信息

就诊时间：[具体年/月/日/时/分]，就诊方式：[步行/担架/轮椅等]，发病至就诊时间：[X]小时（或分钟）。

主诉

患者以简洁明了的语言描述促使其就诊的主要症状或体征及持续时间。例如：“突发胸痛2小时”“腹痛伴呕吐3小时”等。要求突出主要问题，一般不超过20字。

现病史

1.起病情况与患病的时间

详细记录起病的缓急