基本信息

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文档摘要

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儿科病历质控工作计划

为切实提升儿科病历书写质量与内涵，保障医疗安全，规范诊疗行为，结合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及儿科临床工作特点，制定本计划。本计划围绕“规范书写、强化质控、持续改进”主线，通过明确标准、完善流程、加强培训、严格考核等措施，构建“全员参与、全程监控、全面提升”的病历质量管控体系。

一、病历书写规范细化与落实

以《病历书写基本规范》为基础，结合儿科专科特点，制定《儿科病历书写质量评价细则（2024版）》，明确各类型病历的核心要素与评分标准。

（一）入院记录规范

1.主诉与现病史：要求主诉简明扼要，体现儿科“症状+时间”特点（如“发热3天，咳嗽伴喘息1天