基本信息

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文档摘要

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离体残肢处理同意书

患者姓名：________________性别：____年龄：____岁住院号：________科室：________床号：____身份证号：________________________

一、残肢基本情况

经临床诊断及患者（或家属）确认，患者因________（具体病因，如“左下肢动脉闭塞症继发坏死”“右前臂火器伤伴不可逆神经肌肉损伤”“左小腿骨肉瘤根治性切除”等）于________年____月____日在________（手术名称，如“左大腿中段截肢术”“右腕关节离断术”）中形成离体残肢。残肢具体信息如下：

-部位：________（如“左