基本信息

---

下载

文档摘要

---

高值耗材知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您的主诊医师评估，您目前因（简要描述病情，如“左髋关节退行性病变伴严重活动受限”“冠状动脉多支病变需血运重建”“腰椎L4-L5节段椎间盘突出伴神经压迫”）需接受（手术/治疗名称，如“全髋关节置换术”“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”“腰椎后路减压融合内固定术”）。根据诊疗规范，该手术/治疗需使用高值医用耗材（以下简称“高值耗材”）以达到预期治疗效果。为保障您的知情权利，现就相关信息向您详