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非计划拔管不良事件的原因分析与整改措施

非计划拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指患者在未达到拔管指征时，因自行拔除、护理操作不当或其他意外因素导致的导管意外脱出，涉及气管插管、中心静脉导管、胃管、导尿管等多种类型。此类事件不仅可能延长患者住院时间、增加感染风险，严重时可引发窒息、大出血等危及生命的并发症，是临床护理安全的重点关注问题。结合近三年某三甲医院ICU、急诊及外科病房32例UEX案例回溯分析，其发生原因可归纳为以下四类，针对性整改措施需多维度协同推进。

一、非计划拔管核心原因分析

（一）患者相关因素

1.意识状态异常：32例案例中，21例（65.