基本信息

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文档摘要

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医用耗材知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________

一、医用耗材使用背景说明

根据您当前的病情（具体病情描述：_________，如“右股骨颈骨折需行人工髋关节置换术”“冠心病需行冠状动脉支架置入术”“慢性肾功能衰竭需行血液透析导管置入术”等），经主治医师、主任医师及科室讨论，结合《临床诊疗指南》《医用耗材临床应用管理规范》及您的个体情况（如年龄、基础疾病、过敏史、经济承受能力等），认为需使用特定医用耗材以完成诊疗过程。该耗材