基本信息

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文档摘要

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自费入院知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________联系方式：________现住址：________

您因________（简要病情）申请以自费方式入住________医院（以下简称“本院”）________科室接受诊疗。经本院审核，您的情况符合自费入院条件。为明确双方权利义务，保障您的合法权益，现就自费入院相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、自费性质确认

您确认本次入院选择完全自费结算方式，不涉及基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险或其他公费医疗支付途径。您已知悉并理解，