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医院医疗机构开展医疗质量管理工作自查自纠报告

为全面落实国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，切实提升医疗质量管理水平，我院于2023年6月至8月开展了为期3个月的医疗质量管理专项自查自纠工作。本次自查以问题导向、全面覆盖、立行立改为原则，覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感等全流程环节，通过病历抽查、现场督查、患者访谈、系统数据比对等方式，累计发现问题12类57项，已完成整改49项，8项进入持续改进阶段。现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

（一）组织架构与责任分工。成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、医务科、质控科、护理部