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文书模板-贫困证明

贫困证明（一：因病致贫版）

兹有我辖区居民[姓名]，性别[男/女]，[出生年月]，身份证号

[具体号码]，户籍地址[详细户籍地址]，现居住于[详细居住

地址]。该居民家庭人口共[X]人，分别为：配偶[配偶姓名]

（[年龄]岁，[职业/健康状况]）、子女[子女姓名1]（[年龄]

岁，在校学生/待业）、[子女姓名2]（[年龄]岁，[职业/健康

状况]）。

[姓名]本人于[具体时间]被确诊为[具体疾病名称]，需长期接

受治疗、服用药物，每月医疗费用高达[X]元。为支付医疗费

用，家庭已耗尽全部积蓄，并向亲友多方筹措，目前负债[X]