基本信息

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“爱心卡”养老服务机构、爱心商家申报表

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一、基本信息

机构名称

成立日期

机构性质

（工商/民非）

经营面积

统一信用代码证

机构地址

法定代表人

及联系电话

联系人及

联系电话

玉环市内设点

情况

¨独立法人???¨分公司???¨办事处???¨其他：

申报类别

¨服务机构??¨爱心商家（可同时选）

二、单位简介（200字以上）

（可附表）

三、服务项目申报

1．具体服务内容及价格附后。

2．承诺所提供的商品给予老年人按照社会价格的________折执行。

说明：第1项申报服务机构须附表，第2项申报爱心商家须填写，两者均申报的均须提供。

四、诚信承诺

本单位