基本信息

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文档摘要

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儿童鼻-结膜生活质量问卷(prqlq)

一、基本信息（请家长/监护人根据孩子实际情况填写）

1.儿童姓名：_________（可匿名）

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁（如4岁半填写4.5）

4.主要照顾者与儿童关系：□父母□祖父母□其他_________

5.鼻部/结膜症状持续时间：□1个月□1-3个月□3-6个月□6个月

6.目前是否在接受治疗（如抗组胺药、鼻用激素等）：□是□否

（若为“是”，请注明主要治疗方式：________________________）

二、鼻部症状相关影响（请根据孩子过去7天的情况选择最