基本信息

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文档摘要

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疼痛治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________门诊/住院号：__________

经治医师：__________职称：__________

一、当前病情与诊断

根据您的主诉（__________）、现病史（__________）、既往史（__________）、体格检查（__________）及辅助检查结果（包括但不限于影像学检查：__________；实验室检查：__________；功能评估：__________），目前临床诊断为：__________（如带状疱疹后神经痛、腰椎术后疼痛