基本信息

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文档摘要

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疼痛门诊操作知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

临床诊断：__________（如带状疱疹后神经痛/腰椎术后疼痛综合征/癌性疼痛/颈源性头痛等）

一、拟实施疼痛介入诊疗操作名称及目的

根据您的病情及疼痛科多学科会诊意见，拟为您实施以下疼痛介入诊疗操作（以下简称“本操作”）：__________（如超声引导下星状神经节阻滞术/CT引导下胸段脊神经后支射频热凝术/鞘内药物输注系统植入术/经皮椎体成形术等）。

本操作的主要目的为：通过精准干预疼痛传导通路或病灶局部，缓解或控制疼痛症状（如降