基本信息

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文档摘要

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患者标准化知情同意书范本

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________（经_________检查/检验，初步诊断为_________）

一、拟实施的诊疗措施

根据您当前的病情（_________）及诊疗规范，经科室讨论，建议为您实施_________（具体诊疗措施名称，如“腹腔镜下胆囊切除术”“化疗方案（药物名称：_________，剂量：_________，周期：_________）”“冠状动脉造影+支架置入术”等）。以下为该措施的详细说