基本信息

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文档摘要

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乡村居民就医需求问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的家庭常住成员数量：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

5.您的主要收入来源（可多选）：

□农业种植/养殖□外出务工□本地打零工□个体经营□养老金/低保□其他（请注明：__________）

6.您当前参加的医