基本信息

---

下载

文档摘要

---

正畸治疗终止知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、治疗背景说明

患者于____年____月____日因“__________”（主诉，如“牙列拥挤”“前牙反合”“深覆合”等）至本科就诊，经系统口腔检查（含模型分析、X线片测量、面部美学评估等）及医患沟通，制定正畸治疗方案为：__________（具体方案，如“拔除双侧上颌第一前磨牙，使用固定矫治器进行牙列排齐、整平及咬合调整，预计疗程____个月”）。截至本知情同意书签署日，已完成以下治疗阶段：

1.前期